Диагностика и способы лечения холангита

Холангит — это воспаление желчных протоков, которое возникает в результате инфицирования через кровь или лимфу, поступающие из желчного пузыря или кишечника. Синдром редко развивается самостоятельно, чаще всего наступая в качестве осложнения гепатита, панкреатита, камнеобразования в желчном пузыре, гастродуоденита, если больной игнорировал их симптомы и не занимался лечением.

Классификация

Определение типа заболевания играет важную роль при составлении схемы лечения. Холангит классифицируют по нескольким группам признаков. По характеру течения различают острую и хроническую формы. По патоморфологическим изменениям острая форма подразделяется на подтипы:

• гнойный — характеризуется расплавлением стенок желчевыводящих путей и формированием множества внутренних абсцессов;
• катаральный — для него характерна отечность слизистых, выстилающих внутреннюю поверхность желчевыводящих путей, избыточный приток крови к ним и перенасыщение лейкоцитами с дальнейшим отслаиванием эпителиальных клеток;
• дифтеритический — начинается с появления язв на слизистых, десквамации эпителия и лейкоцитарной инфильтрации стенок с последующим отмиранием тканей;
• некротический — проходит с образованием омертвевших участков, возникающих под воздействием агрессивной ферментативной деятельности поджелудочной железы.

Хронический холангит делится на следующие формы:

• склерозирующую (с разрастанием соединительной ткани);
• латентную;
• рецидивирующую;
• септическую длительно текущую;
• абсцедирующую.

По месторасположению воспалительного процесса выделяют:

• холедохит (воспален общий проток);
• ангиохолит (поражены внутри- и внепеченочные желчевыводящие пути);
• папиллит (воспален большой дуоденальный сосочек).

По происхождению холангит бывает:

• бактериальным;
• асептическим (в свою очередь подразделяется на аутоиммунный и склерозирующий — первичный и вторичный);
• паразитарным.

Хроническая форма заболевания встречается чаще острой и развивается после обострения болезни и в качестве самостоятельного заболевания, изначально принимая затяжное течение.

Холангит склерозирующего типа является особенной формой заболевания. Изначально имея хроническую форму течения, воспаление в желчных протоках возникает без предварительного проникновения инфекции. Воспалительный процесс приводит к склерозированию тканей — отвердевая, они полностью перекрывают просвет протоков, вызывая тем самым цирроз печени. Это заболевание не поддается лечению, медленный прогресс (около 10 лет) заканчивается формированием тяжелых нарушений с последующим летальным исходом.

Основные причины

В большинстве случаев холангит наступает как следствие наличия инфекции в желчных протоках. Чаще всего инфекционными агентами становятся:

• кишечная палочка;
• стафилококк;
• энтерококк;
• неклостридиальная анаэробная инфекция;
• бледная спирохета;
• брюшнотифозная палочка.

Инфекция может распространяться восходящим путем. При этом болезнетворные бактерии попадают в желчевыводящие протоки:

• из двенадцатиперстной кишки;
• через кровь по воротной вене;
• через лимфу (как осложнение панкреатита, энтерита, холецистита).

Паразитарный холангит развивается вследствие глистных инвазий — аскаридоза, фасциолеза, лямблиоза, клонорхоза. Желчные протоки, находящиеся внутри печени, поражаются в результате вирусного гепатита.

Основной предпосылкой формирования патологического состояния желчевыводящих протоков считается их нарушенная проходимость, способствующая застою желчи и являющаяся неблагоприятным фактором при проникновении инфекции. Проходимость желчных путей нарушается при таких заболеваниях:

• холедохолитиаз — камнеобразование в желчевыводящей системе;
• хронический холецистит, сопровождающийся сужением просвета протоков в результате рубцевания тканей;
• постхолецистэктомический синдром — патологическое состояние, наступающее после иссечения желчного пузыря;
• кистоз или опухолевый процесс другой этиологии с локализацией в желчном протоке;
• стеноз дуоденального соска;
• холестаз — затрудненное желчеотделение, наступающее при дискинезии желчных путей.

При развитии инфекции по нисходящему типу микроорганизмы поражают вне- и внутрипеченочные желчные протоки, проникая из пораженных органов брюшной полости, расположенных выше желчного пузыря.

Спровоцировать холангит могут и эндоскопические манипуляции по лечению или исследованию желчных протоков, в результате которых была нарушена целостность стенок: стентирование холедоха, ретроградная холангиопанкреатография, сфинктеротомия. Поврежденные слизистые становятся особенно уязвимыми для бактериологических инфекций, поэтому после любого инвазивного обследования или операции следует регулярно посещать врача для того, чтобы он контролировал процесс заживления.

Симптоматика

У взрослых и детей раннего возраста холангит развивается по-разному. Взрослые пациенты редко жалуются на боль в острой стадии. Первичная симптоматика у них слабо выражена, но при отсутствии лечения заболевание быстро прогрессирует, переходя в гнойную осложненную форму, с обширными внутренними воспалениями, чреватыми общим сепсисом.

У детей острая форма холангита практически не встречается. Чаще всего он начинается после присоединения вторичной стрептококковой инфекции. Признаки болезни неспецифичны, симптомы во многом совпадают с другими заболеваниями ЖКТ, поэтому при их возникновении следует обратиться к врачу, который проведет дифференциальную диагностику, на основании чего и будет составлена эффективная схема лечения.

О развитии острого холангита свидетельствуют следующие признаки:

• боль в правом подреберье ноющего характера, иррадирующая в плечевой сустав или в область лопатки;
• повышение температуры, сопровождающееся ознобом и интенсивным потоотделением;
• приступы тошноты, доходящие до рвоты;
• желтуха с присоединением сильного кожного зуда.

При отсутствии адекватных мер по лечению острого холангита патология переходит в хроническую форму, для которой характерны следующие проявления:

• снижение работоспособности, постоянная слабость;
• гиперемированная и зудящая кожа (чаще всего на ладонях);
• повышение температуры тела вне простудных заболеваний;
• утолщение дистальных (ногтевых) фаланг пальцев.

В детском возрасте холангит приводит к потере массы тела, поскольку ребенка постоянно тошнит и он отказывается от приема пищи. Интоксикация, вызываемая деятельностью микроорганизмов и продуктами распада, образующимися при обширном гнойном воспалении, ведет к развитию анемического состояния. Кожа у заболевшего бледная, склеры окрашены в желтый цвет. Ребенок может жаловаться на постоянные головные боли. Если на этой стадии холангита не заняться лечением, прогресс болезни может привести к замедлению физического развития.

Диагностика заболевания

Поскольку распознать эту болезнь по внешним признакам не представляется возможным, на основании физикального осмотра лишь ставится предположительный диагноз. Его уточнение проводится на основании комплексного обследования пациента, включающего следующие лабораторные и аппаратные обследования:

1. Печеночные пробы позволят определить биохимический состав крови (для составления плана лечения врачу понадобится информация об уровне билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, альфа-амилазы).
2. Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки методом дуоденального зондирования и бактериологический посев желчи помогут выявить тип микроорганизмов, вызвавших холангит.
3. Анализ на глистные инвазии (аскариды, лямблии и т. д.).
4. На УЗИ, КТ, ультрасонографии определяется характер патологических изменений в желчных путях, их сужение или расширение, локализация воспаленных участков и характер местного кровообращения. Аппаратное обследование даст возможность оценить состояние самих желчных протоков и печени.
5. В комплексе с аппаратными методиками при диагностике применяются эндоскопические методы исследования: чреспеченочная холангиография, ретроградная панкреатохолангиография.

Диагностика начинается со сдачи лабораторных анализов, по результатам которых врач определит необходимые дополнительные исследования, нужные ему для составления плана лечения.

Осложнения

Если проигнорировать первые признаки холангита и вовремя не заняться диагностикой и лечением этого заболевания, воспалительный процесс в желчных путях может привести к следующим тяжелым состояниям:

• болезни Крона;
• циррозу печени;
• развитию печеночной комы;
• острой недостаточности печени или почек;
• гепатиту;
• заражению крови;
• перитониту;
• инфекционно-токсическому шоку.

Лечение

При подтверждении диагноза холангита основным вектором лечения становится снятие внутреннего воспалительного процесса. Одновременно устраняется интоксикация организма и предпринимаются меры по купированию процессов, вызывающих сдавливание желчевыводящих протоков. При наличии сопутствующих заболеваний желчевыводящей системы, ЖКТ, печени или почек обязательно проводится медикаментозный курс, направленный на их коррекцию.

Лечение холангита, обнаруженного на ранних стадиях развития, осуществляется консервативными методами. На время лечения пациенту предписывается соблюдать полный покой — физический (постельный режим) и функциональный (временное воздержание от пищи или сбалансированный рацион). Врач определит список препаратов, необходимых для снятия спазма, воспаления и устранения паразитарной или бактериальной инфекции, и назначит лекарства, поддерживающие работу печени. Для получения максимально быстрого результата лечение проводится инфузионным методом.

Для подавления патогенной микрофлоры рекомендуется комбинаторное медикаментозное лечение антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины, метронидазол, аминогликазиды). Чтобы как можно быстрее снять интоксикацию, проводится очищение плазмы крови (плазмаферез). Для закрепления полученного результата лечения вне острой стадии холангита стабилизации состояния пациента способствуют физиотерапевтические процедуры.

На общем самочувствии больного в этот период хорошо сказывается применение лечебных грязей, лечение парафиновыми аппликациями, хлоридно-натриевые ванны с высокой концентрацией, физиотерапия с применением высокочастотных магнитных полей, лекарственный электрофорез, глубокое прогревание токами.

Запущенный холангит в хронической форме не поддается консервативному лечению. На этой стадии часто протоки настолько деформированы, что восстановить их проходимость курсом антибиотиков уже невозможно.

Хирургическое лечение рекомендуется, когда все методы консервативной терапии уже были применены, а нормализовать отток желчи так и не удалось. Самым эффективным методом хирургического лечения запущенных форм холангита считаются эндоскопические процедуры — минимально инвазивные и имеющие краткий реабилитационный период. Эндоскопические методики противопоказаны при некротических и гнойных процессах, а также исключаются при наличии в просвете желчных путей множественных абсцессов.

Оперативные вмешательства проводятся с целью устранения декомпрессии пораженных путей. Их формат определяется распространенностью воспалительного процесса и характером патологических изменений. Так, в рамках хирургического лечения холангита склерозирующего типа врачами рекомендуется пересадка печени.

Диета

Диетотерапия — неотъемлемая часть лечения всех заболеваний, связанных с нарушением функциональности органов, отвечающих за пищеварение. Питание при воспалительных процессах в желчных протоках должно быть организовано таким образом, чтобы нормализовать работу желчевыводящей системы и снизить нагрузку на печень.

Для этого в первые 2 дня лечения острого холангита предписывается голодание. После этого постепенно в рацион вводятся легкоусвояемые продукты. На время лечения полностью исключается пища с высоким содержанием жиров, копчености, пересоленные, острые и жареные блюда.

В список рекомендованных продуктов входят:

• хлеб из муки грубого помола;
• кисломолочные продукты с минимальной жирностью;
• овощи — допускается прием в сыром виде, но предпочтение отдается тушеным или отварным, а также приготовленным на пару овощным блюдам;
• яйца;
• макаронные изделия;
• каши.

Если больной чувствует себя хорошо, можно добавить в рацион отварное или запеченное мясо нежирных диетических сортов (кролик, индейка, телятина).

Чтобы избежать интенсивного желчеобразования, на протяжении всего курса лечения питаться нужно дробно, небольшими порциями, делая перерывы между приемами пищи в 2–3 часа.

Особое значение при лечении холангита имеет питьевой режим. Выпивая в день до 1,5 л чистой воды без газа, пациент обеспечит благоприятные условия для выведения токсинов. Вместо воды можно пить отвар шиповника или сухофруктов, имбирный или зеленый чай — они хорошо снимают тошноту и способствуют дезинтоксикации организма.

Употребление пищи из списка запрещенных продуктов снизит эффективность лечения и может вызвать рецидив холангита даже в период длительной ремиссии.

Профилактика и прогноз

При своевременно начатом лечении острой формы заболевания, не осложненной сепсисом, абсцедированием или функциональной недостаточностью печени или почек, патология излечивается консервативными методами. Факторами, ухудшающими прогноз, являются пожилой возраст, хроническое течение болезни, лихорадка, сохраняющаяся на протяжении 14 дней и дольше, анемия, женский пол.

Хронические формы холангита нередко протекают с осложнениями, требующими хирургического вмешательства. Длящийся годами воспалительный процесс может привести к инвалидизации, также в этом случае присутствует высокая вероятность летального исхода. Причиной смерти становится септический шок, случающийся как следствие системного заражения крови и наступающий в тех случаях, когда пациент отказывается от лечения.

Профилактические мероприятия заключаются в своевременном лечении заболеваний ЖКТ, соблюдении правил личной гигиены во избежание паразитарной инфекции, регулярном наблюдении у врача после курса лечения или операций по иссечению желчного пузыря.