Осложнения разрыва печени от удара и аварии
К числу тяжелых и опасных травм внутренних органов относят разрыв печени. Орган выполняет массу жизненно важных функций, и его повреждение создает реальную угрозу летального исхода для человека. Травматическое воздействие на печень почти всегда влечет ряд осложнений, поэтому оказание медицинской помощи пострадавшему должно осуществляться в срочном порядке.
Классификация
Травматические повреждения печени классифицируют, исходя из ряда характеристик — вид травмы, степень нарушения целостности органа, наличие осложнений. Повреждение печени с разрывом может носить закрытый характер — когда кожные покровы сохраняют целостность, и открытый — с нарушением целостности кожи. Травма печени с разрывом может быть изолированной или носить сочетанный характер (при наличии травм селезенки, грудины, головы).
Дополнительно разрывы печени классифицируют, основываясь на особенностях травматического процесса:
- Подкапсульный разрыв. Нарушение целостности органа происходит при резких поворотах тела и наклонах. В результате под капсульной оболочкой печени образуется скопление крови в виде гематомы. Иногда в гематомах обнаруживают частицы паринхематозной ткани. Подкапсульный разрыв нередко возникает у новорожденных, когда печень травмируется при прохождении ребенка по узким родовым путям женщины.
- Паринхемный разрыв. Повреждается мягкая ткань печени с образованием глубоких трещин, разрывов, размозжения. Иногда в ходе паринхемного разрыва от печени отделяются ее частицы.
- Разрыв с повреждением желчного пузыря. Одно из опасных состояний из-за риска излития желчного секрета в брюшинную полость и печеночную паринхему. В подобном случае возрастает риск развития перитонита и интоксикации.
- Самопроизвольный разрыв. Возникает на фоне воспалительных и онкологических патологий печени (гепатит, рак, цирроз, жировая дистрофия), когда паринхема утрачивает эластичность и сопротивляемость. Иногда орган разрывается самопроизвольно при беременности.
Классификация разрывов печени в соответствии с МКБ-10 основана на степени тяжести повреждения железы:
- 1 степень — раневая поверхность на печени не глубже 10 мм, а кровоизлияние под капсульную оболочку незначительное;
- 2 степень — обширные кровоизлияния под паринхему, по площади не менее 50% от всей железы; глубина повреждения — не больше 30 мм; состояние осложняется кровотечением;
- 3 степень — полное разрушение одной из долей печени менее, чем на 50%, в травматический процесс вовлечены печеночные связки;
- 4 степень — одна из долей печени повреждена больше, чем на 50%, кровотечение обширное; иногда состояние осложняется разрывом печеночных вен и артерий;
- 5 степень — печень разрушена больше, чем на 80–90%, характер кровотечения — массивный, часто несовместим с жизнью.
Симптомы
Клинические проявления разрыва печени варьируются в зависимости от вида травмы. Если разрыв произошел на фоне закрытой травмы живота (от ушиба, падения, сдавливания), тревожные признаки нарастают постепенно. У больного развивается ряд симптомов:
- чувство онемения кожи в районе травмы;
- болевые ощущения, усиливающиеся при движении, наклонах туловища, поворотах;
- падение артериального давления;
- учащение пульса.
При разрыве печени на фоне закрытых травм живота разрывается паринхема, кровь скапливается под капсульной оболочкой, приводя к ее растяжению. В итоге капсула прорывается и кровь изливается в брюшинную полость. Признаки, указывающие на разрыв печени, осложненный внутренним кровоизлиянием:
- положительный симптом Щеткина-Блюмберга, указывающий на воспаление брюшины;
- повышение температуры до субфебрильных показателей;
- вздутие живота;
- разлитые боли, не имеющие четкой локализации;
- гепатомегалия;
- желтушность кожи.
При разрыве печени на фоне открытых травм (колото-резаные, огнестрельные) клинические проявления развиваются молниеносно и носят специфический характер:
- бледно-синюшные кожные покровы;
- учащенное поверхностное дыхание;
- слабое сердцебиение;
- шоковое состояние;
- тошнота и рвота;
- массивное кровотечение из раны с включением следов желчи;
- втянутый доскообразный живот;
- нетерпимая боль при пальпировании живота и смене положения тела.
Осложнения повреждения
На фоне разрыва печени могут возникнуть серьезные осложнения. Самое опасное — обширное кровотечение, которое развивается как непосредственно из железы, так и из прочих травмированных органов (кишечник, желудок, селезенка). У 10% больных с поврежденной печенью от потери крови наступает смерть.
Если печень разорвана, возрастает риск внесения инфекции, что особо характерно для повреждений открытого типа. У больного могут образоваться абсцессы в печени и кисты. Частым осложнением разрыва печени являются свищи.
К прочим осложнениям разрыва печени относят:
- перитонит;
- секвестрацию печени;
- желчный плеврит;
- травматическую дистрофию;
- приступы печеночной колики;
- почечно-печеночную недостаточность;
- некроз.
Диагностика
Больной с разрывом печени подлежит срочной госпитализации. Если рана брюшины носит открытый характер, установить факт разрыва органа не составляет труда. Диагностика при закрытых травмах проводится дольше. Перечень лабораторных анализов, необходимых к сдаче пациентам с подозрением на разрыв железы, включает:
- общее и развернутое исследование крови;
- общий анализ урины;
- кровь на печеночный профиль;
- исследование крови на концентрацию холестерина;
- коагулограмму.
Инструментальные методы диагностики позволяют точно подтвердить диагноз:
- Рентгенография. Позволяет определить степень повреждения печени. Дополнительно путем рентгенографии определяют объем накопившийся жидкости в брюшинной полости.
- КТ и МРТ. Позволяют выявить наличие гематом печени, размеры и глубину разрыва. Томографию применяют и для оценки количества крови, накопившейся в брюшинной полости.
- Пункция живота. Относится к высокоэффективным и малотравматичным диагностическим процедурам. Манипуляцию проводят с использованием хлорвинилового катетера, позволяющего выявить крупные и мелкие разрывы с прогрессирующим кровотечением.
- Игольчатый парацентез. Способ диагностики, с помощью которого определяют количество крови, излившейся в брюшинную полость, у пациентов в бессознательном состоянии.
К числу самых эффективных инвазивных методов относят лапаротомию. Определение степени разрыва печени проводится визуально, через разрез брюшины. Врач исследует состояние железы, соседних органов и проводит операцию.
Лечебные мероприятия
Лечение разрывов печени проводится в срочном порядке и только в условиях стационара. Успех медицинских манипуляций во многом зависит от того, насколько быстро больного доставят в лечебное учреждение после аварии, падения и т. п. Немаловажное значение в сохранении жизни отводят первой помощи:
- пострадавшему с травмой печени придают положение полусидя, ноги подогнуты;
- на область правого подреберья прикладывают холод;
- прием пищи и любой жидкости строго запрещен;
- если есть возможность — делают инъекцию адреналина.
Лечение разрывов печени в условиях стационара — хирургическое, в сочетании с медикаментозной поддержкой. В ходе оперативного вмешательства хирург проводит резекцию нежизнеспособных печеночных тканей, предварительно удалив из раневой поверхности сгустки крови, остатки одежды. После этого зашивают разрывы и трещины, удаляют кровь и жидкость из брюшной полости. На завершающем этапе операции хирург зашивает разрез на животе и извлекает дренажные трубки.
Одновременно проводят интенсивную терапию, цель которой — спасти человеку жизнь. Из медикаментов назначают:
- Альбумин внутривенно — для стабилизации артериального давления и повышения резервов белкового питания тканей и органов.
- Полиглюкин внутривенно — для восстановления объема циркулирующей крови и усиления тканевого кровоснабжения.
- Желатиноль внутривенно или внутриартериально — для остановки кровотечений и дезинтоксикации.
- Дроперидол внутримышечно или внутривенно — для вывода больного из состояния шока.
Для восстановления состава крови пострадавшему вводят плазму, тромбоцитарную и эритроцитарную массы. Если потеря крови после разрыва печени и в ходе операции существенна — производят переливание. При слабости дыхательной деятельности используют искусственную вентиляцию легких или инкубацию трахеи. Антибиотикотерапия показана через неделю после оперативного вмешательства.
Продолжительность реабилитации в послеоперационном периоде зависит от степени тяжести разрыва печени. В первые дни пациент получает парентеральное питание. Далее питание производится через трубку — используют специальные жидкие смеси, обогащенные питательными веществами. Подобное питание необходимо для восстановления организма и предотвращения атрофии.
Прогноз
Прогноз при разрыве печени зависит от ряда факторов, среди которых наиболее значимы тяжесть травмы, общее физическое состояние больного и возраст. Новорожденные и грудные дети, лица в преклонном возрасте из-за физиологических особенностей организма тяжело переносят даже небольшие травмы печени. Неблагоприятный прогноз существует при обширных повреждениях и размозжении органа, несвоевременно оказанной первой помощи — до 60% больных умирают от потери крови и болевого шока.
Неблагоприятный исход возможен при оперативном вмешательстве и в отдаленном периоде. Смерть во время и после операции наступает от кровотечения из-за слабо наложенных швов либо от сепсиса, перитонита. Негативные последствия могут не наступать, если операция проведена вовремя квалифицированным хирургом, а послеоперационной уход осуществляется качественно.
Если пострадавший с разрывом печени современно получил медицинскую помощь, а орган поврежден не более, чем на 60% — прогноз благоприятный. Печень со временем восстанавливается, на что требуется от 2-х месяцев до 2-х лет.