Пути лечения канцероматоза брюшной полости

Канцероматоз брюшной полости — наиболее частый вид распространения метастазов разных патогенных новообразований в организме человека. Патология зависит от попадания опухолевых клеток в брюшную полость от уже имеющихся раковых опухолей на других внутренних органах вместе с физиологической белковой жидкостью. Источником этого процесса является разрушение адгезии на межклеточном уровне на основной опухоли, которая может быть расположена и на эпителии ЖКТ, и на женских половых органах. На этом основана современная имплантационная теория, изучающая данную патологию на практике и в диагностическом аспекте.

Где искать причины канцероматоза?

Если уже точно выявлено, что канцероматоз брюшины — это вторичное опухолевое поражение, то следует говорить о прогрессировании рака разной локализации, который не был вовремя замечен или не давал выраженной болевой симптоматики. То есть он стал расселяться на других органах, и самым удобным для него местом является брюшина.

Чаще всего на брюшину попадают метастазы от раковых опухолей на:

• желудке;
• тонком кишечнике;
• поджелудочной железе;
• матке;
• яичниках;
• маточных трубах.

Как показывает практика, обычно «рассеивает» потерявшие адгезию клетки печеночноклеточного рака, однако причина остается не установленной. Есть еще и перитонеальная мезотелиома, представляющая собой первичный вариант опухолевого поражения брюшной полости, но это совершенно редкий случай заболевания.

Канцероматоз в брюшной полости развивается поэтапно. Сначала распространяются клетки опухоли от первичных патогенных новообразований. При этом нарушается межклеточное строение, из-за чего опухолевые клеточки, отрывающиеся и приобретающие подвижность, проникают через деградировавший межклеточный матрикс.

Еще один способ проникновения подвижных патогенных клеток в брюшину — во время операции, когда случайно повреждаются сосуды. Попадая в брюшину, опухолевые клетки быстро двигаются под воздействием веса и движений внутренних органов, вживляются в самых уязвимых точках: на сальниках, в дугласовом пространстве, везде, где только патогенная клетка найдет слабое место для имплантации.

Второй этап определяется взаимодействием патогенных клеток опухоли с тканями брюшины. Адгезия и вживление клеток еще не достаточно изучены, тем не менее, клетки разной природы с особенностями морфологии имплантируются в мезотелии. Отмечена особенность — они распространяются горизонтально по перитонеуму, после чего дают активный инвазивный рост.

Как правило, их прорастание происходит в ткани базальной мембраны, процесс вживления деформирует соединительные ткани. Очередной этап — непосредственный рост самой опухоли — неоангиогенез, после чего врачи с точностью диагностируют формирование канцероматоза в области брюшной полости. Но так как механизмы ее развития, распространения еще не полностью изучены, отсутствуют и действенные методы лечения.

Вторичное поражение

Канцероматоз брюшины в своей клинической картине определяется как первичная опухоль. Прежде всего, для него характерно скопление свободной жидкости, которая вызывает обильный метеоризм и непрекращающиеся тупые боли. Такое состояние называется асцит, и часто именно он является первым и явным признаком канцероматоза. Тем не менее, в отделение гастроэнтерологии пациенты попадают для диагностики и уточнения асцита, а уже на его фоне в ходе обследования обнаруживается канцероматоз.

Состояние больных обычно очень тяжелое, для них характерны непрекращающаяся тошнота вплоть до неукротимой рвоты, снижение аппетита, потеря веса. И это на фоне скопления свободной жидкости, которая из всего организма перетекает в брюшную полость. Вторичным симптомом болезни является непреходящее ослабленное состояние. Если метастазы разрослись до крупных размеров, врач имеет возможность пальпировать их непосредственно через кожу живота, плавающих в скопившейся жидкости.

Современная хирургия рассматривает самую распространенную классификацию канцероматоза брюшины, так как единое деление на классы отсутствует из-за малой изученности самого заболевания, его причин, симптомов. Описание первичных опухолей, данные сегодня в работах ведущих хирургов, достаточно разнообразны. Поэтому рассматривается классификация, учитывающая число и локализацию метастазов:

1. Р1 — полное поражение брюшной полости.
2. Р2 — локализация канцероматоза в нескольких местах, пока еще перемежающихся со здоровыми тканями брюшины.
3. Р3 — когда диагностика показывает многочисленные очаги, поражающие участками практически всю брюшную полость.

В ходу у практикующих хирургов и другая классификация, которая просто оценивает тяжесть заболевания по распространению метастазов и очагов поражения баллами от 0 до 3-х.

Из опыта врачей-диагностов

Злокачественное новообразование в брюшной полости показывает неярко выраженную клиническую картину, поэтому первоначально диагностируется как асцит. И только консультация опытного гастроэнтеролога и онколога дает возможность предположить такое заболевание. К этому ведут лабораторные исследования, повышенный лейкоцитоз, высокая скорость СОЭ.

Специалисты внимательно наблюдают за симптомами и физическим состоянием больного человека. Однако программа диагностики обязательно начинается с УЗИ, на котором видно распространенное поражение на внутренних органах. С использованием контрастного вещества проводится МСКТ брюшной полости.

Информативным обследованием является лапароцентез, когда при проколе стенки живота забирается асцитическая жидкость для проведения ее гистологического исследования. Этот анализ позволяет впервые установить либо подтвердить уже предполагаемый врачами диагноз. Главное, что дает исследование — это определение гистогенеза клеток новообразования.

Для получения наиболее полной информации и подтверждения формирования канцероматоза проводится лапароскопия: довольно сложное исследование, которое позволяет осмотреть состояние перитонеума, диафрагмы, пространство дугласовых карманов. В ходе лапароскопии обязательно берется биопсия. Современное исследование, которое проводится не во всех узкоспециализированных клиниках — это ОТ-ПЦР, обратнотранскриптазная полимеразная цепная реакция. Новейшее исследование дает возможность определить источник рассеивания деадгезированных клеток даже при их малом количестве.

Сложнее всего диагностируется патологическое новообразование в брюшной полости, когда не ясен первичный очаг. Такой канцероматоз может «съесть» всю брюшину, а маленький очажок, давший метастазы, при жизни бывает не обнаружен.

Дополнительные методы исследования в виде использования онкомаркеров не дают высокой информативности, однако в некоторых случаях показывают возможность ранней диссеминации, начала повторного воспаления и обязательно используются, как способ проконтролировать врачу эффективность назначенного и проводимого лечения.

Главный вопрос — лечится или не лечится?

Лечение осуществляется только хирургическим путем, с целью удаления самого канцероматоза, при возможности видимой врачу первичной опухоли, давшей метастазы или отсев. Одновременно удаляются все видимые регионарные метастазы и отсевы по вскрытой брюшине. Это довольно сложная операция, называется она циторедуктивной, и в ходе ее, как правило, проводится доступный объем перитонэктомии. Это когда удаление опухоли хирургическим путем сопровождается разрушением с помощью высокочастотного скальпеля или же электрической диатермии всех видимых очагов новообразования и его разрастания и отсевов.

Это длительная операция, на может идти от 5 до 12 часов. Пациент ложится в больницу за 2 дня до операции, чтобы провести полную предоперационную подготовку, включающую лабораторные анализы, КТ, ПЭТ, лапароскопию. За день до операции пациенту проводится очистка кишечника и профилактика антибиотиками.

В ходе операции врачи могут увидеть и оценить состояние соседних внутренних органов, может быть и так, что следует удалить затронутые метастазами или отсевами другие внутренние органы. Этот достаточно серьезный вопрос непосредственно на месте решает коллегиально группа врачей, проводящих операцию. После того как операция проведена, врачи оценивают индекс полноты циторедукции:

• СС-3 — остаточные очаги поражения более 2,5 см в диаметре;
• СС-2 — остались очаги диаметром 2,5 мм — 2,5 см;
• СС-1 — имеются очаги до 2,5 мм в диаметре;
• СС-0 — очаги поражения визуально не определяются.

Устанавливая после операции индекс СС-0, врачи никогда не утверждают, что исключена диссеминация, поэтому каждого пациента обязательно ждет курс химиотерапии. Сегодня наиболее эффективным методом химического воздействия считается ГИИХ — Heated Intraperitoneal Chemotherapy (HIPEC) — интраперитонеальная гипертермическая химиотерапия.

Ни один современный метод излечения от канцероматоза брюшины не гарантирует полного избавления от болезни, не предотвращает появление рецидивов. Поэтому и врачи-практики, и ученые ведут разработку оптимальных методик воздействия на раковые клетки на молекулярном уровне. Невысокая результативность терапии при злокачественных новообразованиях зависит от недостаточной изученности морфологии болезни.

Исследуется альтернативная методика лечения канцероматоза брюшной полости, которой является фотодинамическая терапия. В ходе ее производится введение локального или системного фотосенсибилизатора. Метод основан на световом действии лазера непосредственно на поврежденные мембраны опухолевых клеток. С одной стороны, метод новаторский, эффективный, однако такое лечение не исключает процессы ангиогенеза, поэтому официальная медицина пока не признает этот метод в качестве действенного, но продолжает идти по пути его усовершенствования.

Важно как можно раньше выявить первичные патологические новообразования. Если сами пациенты или их родственники спрашивают о прогнозе жизни после операции, врачи не могут дать однозначный ответ.