Диагностика и лечение паренхиматозной желтухи

Паренхиматозная желтуха — это патологическое состояние печени, которое сопровождается нарушением метаболизма желчного пигмента (билирубина). Эта патология развивается при повреждении клеток паренхимы (основной ткани) и проявляется характерным оттенком склер, кожи и выделений.

Для устранения желтухи применяются методы, направленные на лечение первопричины заболевания и восстановление печеночных клеток (гепатоцитов).

Особенности

Патогенез печеночной желтухи заключается в повреждении гепатоцитов и снижении выводящей функции органа. Пораженные клетки лишаются способности улавливать свободный билирубин в крови и связывать его со специальным соединением (глюкуроновой кислотой), которое переводит его в водорастворимую форму (прямой билирубин). В результате процесс выделения билирубина в желчные протоки нарушается, а свободный пигмент в большом количестве попадает обратно в кровь.

При этом в крови повышается не только содержание несвязанного желчного пигмента, но и концентрация билирубина-глюкуронида — связанной формы вещества, всасываемого в кровь за счет процессов обратной диффузии, которые могут протекать при некрозе или выраженной дистрофии гепатоцитов.

Чаще печеночная желтуха развивается у мужчин. Это обусловлено более высокой распространенностью причин поражения гепатоцитов среди мужского населения.

Причины развития

Причинами развития паренхиматозной желтухи могут являться:

1. Инфекционные заболевания. Наиболее часто желтуха инфекционного генеза возникает при вирусном поражении печени (остром и хроническом гепатите). Однако системные инфекции (мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция, сепсис, тяжелые бактериальные заболевания) также могут стать причиной патологии.
2. Токсическое поражение печени (медикаментозное, алкогольное и др.). К нарушению работы печени может привести потребление алкоголя, ядовитых грибов, некоторых лекарственных препаратов (нестероидных противовоспалительных средств, нейролептиков, антидепрессантов, антибиотиков, цитостатиков и др.). Причиной токсического поражения может стать и попадание в кровь змеиного яда.
   
3. Патологические процессы и онкологические заболевания паренхимы печени. Нарушение выведения билирубина может быть спровоцировано циррозом различного генеза, амилоидозом (отложением токсичного гликопротеида амилоида во внутренних органах), аутоиммунным разрушением гепатоцитов, гепатоцеллюлярным раком, фиброзом и другими патологиями. Отдельные виды поражения паренхимы могут развиваться при патологиях желчных путей (склерозирующем холангите, образовании постоперационных стриктур).
4. Наследственные нарушения. Генетические нарушения, которые влияют на процессы выработки печеночных ферментов и метаболизм отдельных микроэлементов (например, меди), могут спровоцировать угнетение функции органа и снижение количества гепатоцитов. К генетическим причинам желтухи относятся болезнь Вильсона-Коновалова, синдромы Жильбера-Мейленграхта, Ротора, Дабина-Джонсона и Криглера-Найяра.
5. Гормональные расстройства. Нарушения работы эндокринных желез (в частности, щитовидной железы) провоцируют снижение скорости выведения билирубина. Желтуха гормонального генеза наиболее часто развивается у новорожденных и проходит самостоятельно после нормализации концентрации гормонов в крови. У беременных женщин может наблюдаться застой желчи, спровоцированный высоким уровнем прогестерона.

Классификация

В соответствии с особенностями механизма развития патологии выделяют 3 вида паренхиматозной желтухи:

1. Печеночно-клеточная. Данная патология является наиболее частой в практике гепатологов. Она развивается при разрушении печеночных клеток и выделении большого количества связанного желчного пигмента в кровь. Причинами поражения могут стать действия токсических веществ, системные и внутрипеченочные инфекционные процессы, генетические нарушения, онкологические заболевания, аутоиммунный гепатит и др.
2. Холестатическая. Желтуха холестатического типа обусловлена нарушением образования и выделения желчи гепатоцитами и внутрипеченочными желчными протоками. Она развивается при циррозе, доброкачественных и злокачественных опухолях печени, амилоидозе, патологиях смежных органов (раке поджелудочной железы, холангите, онкологии дуоденального сосочка и др.), вирусных и токсических поражениях, нарушениях гормонального фона (холестазе беременных), сепсисе и др. Причиной кратковременного нарушения может стать прием лекарств, резко сужающих капилляры.
3. Энзимопатическая. Причиной энзимопатической желтухи является недостаточная выработка ферментов, которые обеспечивают превращение и выведение билирубина. Первичная недостаточность печеночных ферментов провоцируется генетическими нарушениями, а вторичная — инфекционным, токсическим или аутоиммунным поражением гепатоцитов. Диагностика энзимопатической желтухи осложняется слабой выраженностью клинических признаков болезни.

Симптомы

Признаками желтухи паренхиматозного типа являются:

• желтушность кожных покровов, слизистых и белков глаз, часто — с оранжевым или красным оттенком;
• гепато- и спленомегалия (увеличение размеров селезенки и печени);
• покраснение внутренних поверхностей ладоней («печеночные ладони»), появление сосудистых «звездочек» и рисунка вен на животе;
• слабый кожный зуд;
• потемнение мочи и осветление каловых масс.

Также патология может сопровождаться развитием астеничного синдрома, нарушениями настроения (повышенной раздражительностью), быстрой утомляемостью и болью в правом подреберье.

Некоторые симптомы, которые возникают при паренхиматозной желтухе, могут указывать на этиологию болезни и сопутствующие нарушения. К ним относятся:

• энцефалопатии и геморрагии (при развитии печеночной недостаточности);
• накопление жидкости в брюшной полости (асцит), расширение вен пищевода и живота (при хронических болезнях печени);
• боль в животе, диспепсия (при синдроме Дабина-Джонсона и Ротора).

Выраженность клинических признаков заболевания зависит от стадии желтухи:

1. На первой (преджелтушной) стадии патологии происходит резкое повышение проницаемости и разрушение мембран гепатоцитов, которое сопровождается снижением образования и выведения прямого билирубина. Это обуславливает потемнение почечных выделений и осветление кала. Слизистые (например, мягкое небо) и склеры приобретают желтый оттенок. При холестатической желтухе уже на этом этапе проявляется кожный зуд.
2. На второй (желтушной) стадии увеличивается количество поврежденных функциональных клеток, что сопровождается выбросом свободного билирубина и компонентов желчи в кровь. Желтушность отмечается на всем кожном покрове и склерах пациента, на коже могут возникать сосудистые «звездочки». Помимо внешних признаков, наблюдаются гипертензия (повышение артериального давления), повышенная утомляемость, нарушения настроения и боли в области печени.
3. На третьей стадии болезни уровень непрямого билирубина возрастает, а прямого — снижается, т. к. количество функциональных клеток на фоне поражения уменьшается. Выделения пациента обесцвечиваются, появляются кожный зуд, сильные боли в подреберье и другие симптомы. Накопление билирубина в мягких тканях проявляется желто-зеленым оттенком кожи. При развитии печеночной недостаточности наблюдаются неврологические признаки (например, энцефалопатия). При отсутствии лечения на этой стадии пациент может впасть в печеночную кому.

Осложнения

При нарушении выведения билирубина происходит его накопление в организме. Высокие концентрации желчного пигмента и продуктов его метаболизма токсически воздействуют на ткани. Наиболее опасным осложнением желтухи являются неврологические нарушения: ухудшение слуха, судороги, энцефалопатия, паралич и другие симптомы повреждения нервной системы.

У детей длительное течение желтухи приводит к нарушению кровоснабжения жизненно важных систем, что может повлечь за собой задержку психического и физического развития.

Диагностика

Первичная диагностика проводится гастроэнтерологом или гепатологом. Для постановки предварительного диагноза применяются следующие методы:

• сбор анамнеза (данных о состоянии здоровья и перенесенных заболеваниях, наличии алкогольной или иной зависимости, поездках в экзотические страны и др.);
• определение жалоб пациента для диагностики сопутствующих нарушений;
• осмотр кожных покровов, слизистых и склер на предмет желтушности и геморрагии, а ног — на предмет отечности;
• пальпация (прощупывание) печени.

Для более точной диагностики причины и стадии желтухи назначаются следующие исследования:

• клинические анализы мочи и крови;
• копрограмма (анализ кала);
• биохимия крови (печеночные пробы);
• ИФА и ПЦР-тест на гепатиты различных типов;
• УЗИ брюшной полости;
• магнитно-резонансная и компьютерная томография печени;
• исследование желчных протоков (холангиопанкреатография);
• лапароскопия печени;
• биопсия и гистологическое исследование печеночной ткани.

Наиболее важными диагностическими критериями болезни являются уровень печеночных ферментов, размер и структура печени, концентрация прямого и непрямого билирубина, уробилиногена и стеркобилиногена (продуктов метаболизма желчного пигмента в моче и каловых массах), морфологические характеристики тканей печени и желчных протоков.

При необходимости назначаются дополнительные исследования, которые позволяют диагностировать внутрипеченочный или внепеченочный характер патологии, а также ее причину.

Методы лечения

Желтуха является не самостоятельным заболеванием, а лишь сопутствующим симптомом. Назначение эффективной терапии возможно только после постановки точного диагноза. До этого момента пациенту могут быть прописаны только препараты-гепатопротекторы (Гептрал, Карсил), действие которых направлено на восстановление мембраны и функции гепатоцитов.

В лечении причин желтухи могут быть задействованы препараты следующих групп:

• противовирусные препараты;
• иммуносупрессанты и противовоспалительные средства;
• витамины группы В, витамин К;
• антибактериальные средства;
• цитостатики и др.

Детям с желтухой показана фототерапия с длиной волны 400–550 нм. Длительность лечения зависит от концентрации билирубина в крови.

Диета

Для снижения концентрации желчного пигмента в крови и восстановления функции печени рекомендуется диетотерапия. Она применяется параллельно с медикаментозным лечением.

При поражениях печени необходимо дробное питание с небольшим размером порций. Из рациона исключаются тяжелые (жирные) и жареные блюда, фастфуд, спиртные напитки и другие продукты, вредные для ЖКТ.

Потребление липидов резко ограничивается. Предпочтение необходимо отдавать полезным растительным жирам (оливковому, тыквенному и другим видам масел). Жирное мясо, рыба, соусы и молочные продукты, сливочное масло, сало, кондитерские изделия, сдоба, бобовые и орехи исключаются. Под запрет попадают и некоторые овощи: редис, лук, чеснок, щавель и любые соленья.

Профилактика

Для снижения риска развития паренхиматозной желтухи необходимо:

• отказаться от алкоголя или снизить потребление спиртных напитков;
• принимать лекарственные препараты только по назначению врача, а нестероидные противовоспалительные средства (Парацетамол, Нурофен и др.) — в единичных случаях;
• своевременно проходить вакцинацию от вирусных заболеваний;
• принимать меры по профилактике заражения гепатитами А, В и С (подвергать продукты термической обработке, тщательно мыть руки и свежие фрукты и овощи, следить за тем, какими инструментами действует мастер в салоне красоты и тату-салоне, использовать барьерную контрацепцию при случайных половых контактах);
• контролировать массу тела (безопасный индекс массы тела — до 25);
• снизить потребление острой, жареной и жирной пищи;
• регулярно проходить профилактический медицинский осмотр и сдавать печеночные пробы не реже 1 раза в год;
• проводить самодиагностику (наблюдать за состоянием кожи, сосудов, глаз и др.).

Здоровое питание, профилактика вирусных инфекций и умеренная физическая нагрузка существенно уменьшают риск развития заболеваний, которые могут спровоцировать желтуху. Обращение к врачу при первых симптомах поражения печени позволяет быстро установить первопричину патологии и назначить эффективное лечение.